Transtorno disruptivo da desregulação do humor

Transtorno disruptivo da desregulação do humor
Crianças com TDDH demonstram irritabilidade persistente e explosões de raiva.
Classificação e recursos externos
CID-10	F34.81
Leia o aviso médico

O transtorno disruptivo da desregulação do humor (TDDH) é um transtorno mental em crianças e adolescentes caracterizado por um humor persistentemente irritável ou raivoso e acessos de raiva frequentes que são desproporcionais à situação e significativamente piores do que a reação típica de crianças da mesma idade. O TDDH foi adicionado ao DSM-5 como um tipo de diagnóstico de transtorno depressivo para jovens. Os sintomas do TDDH assemelham-se aos do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno desafiador opositivo (TDO), transtornos de ansiedade e transtorno bipolar pediátrico.

O TDDH apareceu pela primeira vez como um transtorno no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) em 2013 e é classificado como um transtorno do humor. Os tratamentos incluem medicação para controlar os sintomas de humor, bem como terapia individual e familiar para lidar com as habilidades de regulação emocional. Crianças com TDDH correm maior risco de desenvolver depressão e ansiedade mais tarde nas suas vidas.

Sinais e sintomas

A maioria dos pais das crianças com TDDH relata que os seus filhos mostraram pela primeira vez os sinais e sintomas do transtorno durante os anos pré-escolares. Crianças com TDDH apresentam crises de temperamento graves e recorrentes três ou mais vezes por semana. Embora muitas crianças tenham acessos de raiva ocasionais, os jovens com TDDH têm acessos desproporcionais em termos de intensidade ou duração. Essas explosões podem ser verbais ou comportamentais. Explosões verbais são frequentemente descritas pelos observadores como "acessos de raiva". As crianças podem gritar e chorar por períodos excessivamente longos, às vezes devido a pouca provocação. Agressões físicas podem ser dirigidas a pessoas ou objetos. As crianças podem atirar objetos; bater, dar estalos ou morder outras pessoas; destruir brinquedos ou móveis; ou de outra forma agir de maneira prejudicial ou destrutiva.

Crianças com TDDH também exibem um humor persistentemente irritável ou raivoso que pode ser observado por outras pessoas. Pais, professores e colegas de turma descrevem essas crianças como habitualmente zangadas, melindrosas, rabugentas ou facilmente "irritadas". Ao contrário da irritabilidade que pode ser um sintoma de outros transtornos da infância, como TDO, transtornos de ansiedade ou transtorno depressivo maior, a irritabilidade exibida por crianças com TDDH não é episódica ou dependente da situação. No TDDH, a irritabilidade ou raiva é severa e é demonstrada na maior parte do dia, quase todos os dias em vários ambientes, durando um ou mais anos.

O DSM-5 inclui vários critérios diagnósticos adicionais que descrevem a duração, o cenário e o início do transtorno: os surtos devem estar presentes por pelo menos 12 meses e ocorrer em pelo menos dois ambientes (por exemplo, casa e escola), e devem ser graves em pelo menos uma configuração. Os sintomas aparecem antes dos 10 anos de idade e o diagnóstico deve ser feito entre os 6 e 18 anos. Esse novo diagnóstico foi implementado para ajudar as crianças que, embora possam ter sido diagnosticadas com transtorno bipolar, as suas explosões de raiva não estavam sendo tratadas adequadamente.

Comorbidade

As principais características do TDDH - explosões de temperamento e irritabilidade crónica - às vezes são vistas em crianças e adolescentes com outras condições psiquiátricas. Pode ser difícil diferenciar o TDDH dessas outras condições. Os três transtornos que mais se assemelham ao TDDH são o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), o transtorno desafiador de oposição (TDO) e o transtorno bipolar em crianças. Além disso, em amostras clínicas e comunitárias, o TDDH mostrou-se altamente comórbido com transtornos de internalização e externalização, particularmente com TDO, e o resultado funcional em longo prazo é provavelmente ruim.

TDAH

O TDAH é um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por problemas de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade.

Crianças com TDDH frequentemente apresentam várias características de hiperatividade e impulsividade características do TDAH. No entanto, o TDDH pode ser diferenciado do TDAH de pelo menos duas maneiras. Em primeiro lugar, o TDDH é um transtorno depressivo com componentes de humor severos, enquanto que o TDAH é um transtorno de neurodesenvolvimento. Uma característica saliente do TDDH é o humor persistentemente irritado ou raivoso. Em contraste, crianças com TDAH normalmente não exibem irritabilidade ou raiva persistentes (embora a desregulação emocional seja um sintoma comum). Em segundo lugar, o TDDH é caracterizado por explosões de temperamento recorrentes e severas que não são características do TDAH. Embora muitas crianças com TDAH atuem impulsivamente, elas normalmente não mostram tanta agressão verbal ou física contra outras pessoas ou objetos. Mesmo assim, crianças com TDAH podem ser diagnosticadas com TDDH.

Transtorno desafiador opositivo

TOD é um transtorno de comportamento perturbador caracterizado por ações de oposição, desafiadoras e às vezes hostis dirigidas a outras pessoas.

Assim como o TDDH, o TDO surge na infância e geralmente é caracterizado por um humor irritável e acessos de raiva. Além disso, as características d TDO e do TDDH são persistentes; crianças com esses distúrbios geralmente apresentam sinais e sintomas por meses ou anos. Os sintomas do TDO e do TDDH também coocorrem frequentemente. Quase todas as crianças com TDDH também atendem aos critérios para um diagnóstico de TDO. No entanto, apenas cerca de 15% das crianças com TDO atendem aos critérios diagnósticos para o TDDH. Alguns especialistas acreditam que o TDDH é uma forma mais grave de TDO em que os problemas de humor das crianças são o sintoma mais saliente. No DSM-5, as crianças não podem ser diagnosticadas com ambos os transtornos. Se uma criança cumpre os critérios para TDO e TDDH, apenas o TDDH (o distúrbio mais sério) é diagnosticado. {APA 2013}

Apesar das suas semelhança, o TDDH pode ser diferenciado do TDO de várias maneiras. Em primeiro lugar, como o TDAH, o TDO é um transtorno de comportamento perturbado, não um transtorno de humor. Embora crianças com TDO possam mostrar irritabilidade e acessos de raiva, a sua característica mais saliente é o comportamento desobediente e desafiador, como ignorar os pais, recusar-se a fazer tarefas domésticas ou agir de maneira rancorosa ou ressentida. Em segundo lugar, as crianças com TDO direcionam a sua oposição e desafio para certas pessoas em específico. Por exemplo, uma criança com TDO pode agir de maneira desafiadora com a sua mãe, mas ser complacente com o seu pai. Em contraste, as crianças com TDDH direcionam a sua raiva e agressão física para a maioria das pessoas e objetos. Por exemplo, uma criança com TDDH pode ter acessos de raiva com ambos os pais, mostrar irritabilidade com os professores e colegas de classe e partir objetos quando chateada. Terceiro, o TDDH e o TDO diferem na duração e severidade dos surtos. Enquanto que uma criança com TDO pode ignorar as solicitações dos pais ou se recusar obstinadamente a obedecer às suas ordens, uma criança com TDDH pode gritar ou bater nos seus pais para expressar essa raiva. As explosões de crianças com TDDH geralmente surgem devido a pouca provocação e duram muito mais do que o esperado. Finalmente, crianças com TDDH apresentam resultados de desenvolvimento diferentes dos jovens com TDO. Enquanto que os jovens com TDO geralmente correm o risco de desenvolver problemas de conduta mais sérios, os jovens com TDDH apresentam maior risco de desenvolver problemas de ansiedade e depressão no final da infância ou adolescência. 

Transtorno bipolar

Uma das principais diferenças entre o TDDH e o transtorno bipolar é que a irritabilidade e as explosões de raiva associadas ao TDDH não são episódicas; os sintomas do TDDH são crónicos e exibidos constantemente, quase diariamente. Por outro lado, o transtorno bipolar é caracterizado por episódios maníacos ou hipomaníacos distintos que geralmente duram alguns dias, ou algumas semanas no máximo, em que os pais devem ser capazes de diferenciar o humor e comportamento típicos dos seus filhos entre os episódios. O DSM impede um diagnóstico comórbido de TDDH com transtorno bipolar. O transtorno bipolar sozinho deve ser usado para jovens que apresentam sintomas clássicos de mania episódica ou hipomania.

Antes da adolescência, o TDDH é muito mais comum do que o transtorno bipolar. A maioria das crianças com TDDH vê uma diminuição nos sintomas à medida que entram na idade adulta, enquanto que os indivíduos com transtorno bipolar normalmente apresentam sintomas pela primeira vez na adolescência e na juventude. Crianças com TDDH correm maior risco de desenvolver transtorno depressivo maior ou transtorno de ansiedade generalizada quando são mais velhas do que aquelas com transtorno bipolar.

Causas

As causas do TDDH são mal compreendidas.

Jovens com TDDH têm dificuldade em atender, processar e responder a estímulos emocionais negativos e experiências sociais nas suas vidas diárias. Por exemplo, alguns estudos mostraram que jovens com TDDH têm problemas para interpretar as dicas sociais e expressões emocionais de outras pessoas. Esses jovens podem ser especialmente maus em julgar as manifestações emocionais negativas dos outros, como sentimentos de tristeza, medo e raiva. Estudos de ressonância magnética funcional sugerem que a subatividade da amígdala, a área do cérebro que desempenha um papel na interpretação e expressão de emoções e novos estímulos, está associada a esses déficits. Déficits na interpretação de pistas sociais podem predispor as crianças a instâncias de raiva e agressão em ambientes sociais com pouca provocação. Por exemplo, os jovens com TDDH podem atender seletivamente a pistas sociais (por exemplo, quando os outros estão a fazer caretas ou a incitar provocações) e minimizar todas as outras informações sobre os eventos sociais. Eles também podem interpretar mal as manifestações emocionais dos outros, acreditando que as ações benignas destes são hostis ou ameaçadoras. Consequentemente, eles podem ser mais propensos do que os seus colegas a agir de forma impulsiva e raivosa.

As crianças com TDDH também podem ter dificuldade em regular as emoções negativas, uma vez que são provocadas. Para estudar esses problemas com a regulação emocional, os pesquisadores pediram a crianças com TDDH que jogassem jogos de computador que foram manipulados de forma a que elas perdessem. Enquanto jogavam, as crianças com TDDH relataram maior agitação e excitação emocional negativa do que os seus pares saudáveis. Além disso, os jovens com TDDH mostraram atividade acentuadamente maior no giro frontal medial e córtex cingulado anterior em comparação com outros jovens. Essas regiões cerebrais são importantes porque estão envolvidas na avaliação e processamento das emoções negativas, monitorando o próprio estado emocional e selecionando uma resposta eficaz quando chateado, zangado ou frustrado. Em conjunto, esses resultados sugerem que os jovens com TDDH são mais fortemente influenciados por eventos negativos do que outros jovens. Eles podem ficar mais chateados e selecionar maneiras menos eficazes e socialmente aceitáveis de lidar com as emoções negativas quando elas surgirem. Outro estudo previu que crianças de 6 anos com TDDH aos 9 anos teriam maior comprometimento funcional, problemas com os colegas e serviço de apoio educacional, após o controle de todos os transtornos psiquiátricos aos 6 anos.

Tratamento

Medicação

As evidências para o tratamento são fracas e o tratamento é determinado com base na resposta do médico aos sintomas que as pessoas com TDDH apresentem. Como estabilizador do humor, lítio, é eficaz no tratamento de adultos com transtorno bipolar, alguns médicos usaram-no para tratar o TDDH, embora não se tenha mostrado melhor do que o placebo no alívio dos sinais e sintomas do TDDH. O TDDH é tratado com uma combinação de medicamentos que visam a apresentação dos sintomas da criança. Para os jovens apenas com TDDH, a medicação antidepressiva às vezes é usada para tratar problemas subjacentes com irritabilidade ou tristeza. Para jovens com crises de temperamento invulgarmente fortes, um medicamento antipsicótico atípico, como a risperidona, pode ser justificado. Ambos os medicamentos, no entanto, estão associados a efeitos colaterais significativos em crianças. Finalmente, para crianças com TDDH e TDAH, medicamentos estimulantes são algumas vezes usados para reduzir os sintomas de impulsividade.

Recentemente, o uso de estabilizadores de humor, como o Trileptal, tem sido usado em combinação com o medicamento Amantadina. Uma clínica em Austin, Texas, relatou uma taxa de sucesso de 85% no tratamento de crianças com TDDH que seguiram o protocolo prescrito. 

Psicossocial

Várias intervenções cognitivo-comportamentais foram desenvolvidas para ajudar jovens com irritabilidade crónica e acessos de raiva. Como muitos jovens com TDDH apresentam problemas com TDAH e comportamento desafiador opositivo, os especialistas inicialmente tentaram tratar essas crianças usando gerenciamento de contingência. Esse tipo de intervenção envolve ensinar os pais a reforçar o comportamento apropriado dos filhos e a extinguir (geralmente por meio de ignorância sistemática ou intervalo) o comportamento inadequado. Embora o gerenciamento de contingência possa ser útil para os sintomas de TDAH e TDO, ele não parece reduzir as características mais salientes do TDDH, nomeadamente, a irritabilidade e a raiva.

Prognóstico

Pouco se sabe sobre o curso do TDDH. A irritabilidade crónica e as explosões de raiva que caracterizam o TDDH geralmente duram até o início da adolescência se não forem tratadas, embora faltem estudos prospectivos longitudinais bem planejados. Em termos de efeitos prolongados de TDDH e problemas na idade adulta, os participantes de um estudo longitudinal que exibiaram um historial de TDDH foram mais propensos do que os seus colegas a virem de famílias pobres e lares monoparentais. Além disso, os participantes com diagnóstico de TDDH na infância eram mais propensos a desenvolver transtornos depressivos ou de ansiedade quando adultos; tiveram taxas mais altas de resultados desagradáveis de saúde, como transmissão de DSTs, outras doenças e tabagismo; eram mais propensos a envolverem-se em comportamentos ilegais ou de risco, bem como a serem condenados por comportamentos criminosos; e eram mais propensos a empobrecer. O TDDH aos 6 anos de idade também previu um maior indício de vir a sofrer de um transtorno depressivo atual ou crónico e um transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) aos 9 anos de idade, após o controle de todos os transtornos psiquiátricos de 6 anos.

Epidemiologia

Não houve boas estimativas na prevalência do TDDH em 2015, mas estudos primários encontraram uma taxa de 0,8 a 3,3%.Estudos epidemiológicos mostram que aproximadamente 3,2% das crianças de uma comunidade têm problemas crónicos de irritabilidade e temperamento, características essenciais do TDDH. Esses problemas são provavelmente mais comuns entre os jovens encaminhados para clínicas. Os pais relatam que aproximadamente 30% das crianças hospitalizadas por problemas psiquiátricos atendem aos critérios de diagnóstico para o TDDH; 15% atendem aos critérios com base nas observações da equipa hospitalar.

História

No início da década de 1990, alguns médicos começaram a observar crianças com hiperatividade, irritabilidade e acessos de raiva severos. Esses sintomas interferiam muito com as suas vidas em casa, na escola e com os amigos. Outros diagnósticos, como TDAH e TDO, não capturaram a gravidade da irritabilidade e da raiva das crianças, muitas dessas crianças foram então diagnosticadas com transtorno bipolar. Estudos longitudinais mostraram que crianças com irritabilidade crónica e acessos de raiva frequentes desenvolveram problemas posteriores com ansiedade e depressão e raramente desenvolveram transtornos bipolares na adolescência ou na idade adulta. Consequentemente, os desenvolvedores do DSM-5 criaram um novo rótulo diagnóstico, o TDDH, para descrever as crianças com irritabilidade persistente e acessos de raiva. Em 2013, a Associação Americana de Psiquiatria (AAP) adicionou o TDDH ao DSM-5 e classificou-o como um transtorno depressivo.